Queremos dar a conocer lo que es un paciente anticoagulado, explicando la importancia de la formación continuada de ese paciente y de la trascendencia del control periódico para evitar posibles complicaciones. Les pongo en antecedentes: El paciente anticoagulado debe acudir a un hospital cada mes para efectuarse el control analítico pertinente y recibir tratamiento personalizado. Si el paciente se autocontrola en casa y con más frecuencia, la eficacia del tratamiento anticoagulante oral sería mucho mejor y evitamos riesgos. La Doctora Pilar Vivancos, hematóloga del Centro médico Teknon de Barcelona, nos ayuda a entender más acerca del tratamiento anticoagulante

¿Qué es el Tratamiento Anticoagulante?

Es un tratamiento que tiene la capacidad para dificultar el proceso de coagulación de la sangre, por lo que la sangre tardará más en coagularse. 

¿Quién se trata con anticoagulantes?

Aquellos pacientes que:

• Tienen riesgo de formar un trombo o coágulo, para evitar que los formen por ejemplo: pacientes con arritmia completa por fibrilación auricular, algunos cardiópatas, los portadores de válvulas cardíacas.

• Con enfermedad tromboembólica (trombosis o embolia) como tratamiento una vez se ha formado un coágulo, para evitar que se suelte un fragmento y provoque una embolia y evitar que progrese, haciéndose más grande el coágulo.

Diferentes tratamientos anticoagulantes

Hay dos grandes grupos:

Las Heparinas: Son anticoagulantes de acción inmediata. Se administran por vía endovenosa o por vía subcutánea. Es un tratamiento, en general, de corta duración.

Los anticoagulantes orales: Su acción es retardada. Se administran por vía oral (pastillas). Se utiliza para tratamientos largos e incluso indefinidos.

Historia de los anticoagulante orales

En 1922, se describe en Canadá la enfermedad del trébol dulce, afectando al ganado vacuno  y causando hemorragias muy graves. A partir de la observación de que la dieta rica en alfalfa corregía el cuadro, se aísla, la vitamina K  en 1939. Por esa época, Quick pone a punto una técnica (llamada por él, Tiempo de Protrombina) que permite monitorizar este tipo de efectos. En 1941 (a partir del trébol), Link consigue aislar el Dicumarol y se trata con esta sustancia, al primer paciente. Posteriormente se sintetizaron las diferentes cumarinas.

En España el más utilizado es  acenocumarol (Sintrom) aunque también se utiliza  warfarina (Aldocumar)

Se estima que del 1 al 1,5% de la población recibe tratamiento con anticoagulantes orales y que el aumento anual es de alrededor de un 20%.

¿Cómo se controla el Sintrom®?

Con el tiempo de protrombina, expresado en INR

El tiempo de protrombina es el test que estudia la actividad de los factores de la coagulación que dependen de la vitamina K.

Este resultado se puede dar en segundos, en % y en INR (Razón Normalizada Internacional).

Para efectuar el control de la efectividad del Sintrom®, se decidió utilizar  el INR que consiste en un cálculo que permite minimizar los cambios debidos a los reactivos empleados a la vez y permite comparar resultados entre distintos laboratorios.
Las indicaciones de los distintos niveles de descoagulación, según la enfermedad que lo precisa, se han elaborado en base a esta unidad.

¿Porqué se ha de controlar periódicamente con un análisis, el Sintrom®?

Los anticoagulantes orales actúan interfiriendo la acción de la vitamina K.

La vitamina K es necesaria para que el hígado fabrique algunos  factores de la coagulación, necesarios para la formación del trombo o coágulo.

• La vitamina K está en muchos de los alimentos que ingerimos diariamente. La dieta aporta diferentes cantidades de vitamina K diaria, por lo tanto el efecto anticoagulante no es constante.

• En caso de presentar algún trastorno intestinal como diarrea o estreñimiento,  la absorción por el tubo digestivo del anticoagulante se verá afectada.

• En caso de gastritis también estará afectada la absorción.

• Algunos pacientes tratados con anticoagulantes también se tratan con otros medicamentos que actúan frenando o potenciando la acción de los anticoagulantes orales, inhibiendo o favoreciendo la absorción de la vitamina K.

• Algunos pacientes toman plantas medicinales o se tratan con homeopatía, éstas pueden interferir en la acción de la vitamina K.

• Por otra parte existe muy poca diferencia entre la dosis insuficiente, deseada y excesiva, es decir la persona que deba permanecer en un INR entre 2 y 3 si está a 2, es correcto, sin embargo si está a 1,8 hay que aumentar la dosis semanal o bien si está a 3, es correcto pero a 3,2 hay que disminuir la dosis semanal.

¿Por qué algunos pacientes deben tener INR 2-3; otros 2,5-3,5 y otros 3-4

La indicación de tratamiento anticoagulante oral es diversa. Según la patología se calcula el INR óptimo en relación al riesgo/beneficio.

Estar descoagulado no significa que la sangre no coagula sino que su sangre tarda más en coagularse que a una persona sin ese tratamiento. A medida que se precisa un INR superior significa que esta persona debe ir más descoagulada pero insisto en que coagula, siempre que se mantenga dentro de los límites prescritos.

El nivel de anticoagulación se ha de decidir para cada paciente en concreto, pero en líneas generales sería:

• Entre 2-3 arritmia completa cardíaca y pacientes con trombosis (coágulo)

• Entre 2,5-3,5 para los pacientes con prótesis valvular mecánica cardíaca. Estos pacientes estarán más descoagulados que el grupo anterior.

• Entre 3-4 pacientes con síndrome antifosfolípido (defecto en el sistema de regulación de la coagulación de la sangre).

¿Qué riesgos hay con tratamiento anticoagulante oral?

Pueden producirse complicaciones hemorrágicas o trombóticas.

Trombosis (coágulos), si se está por debajo del intervalo óptimo de INR.

Hemorragia, si el intervalo es superior al óptimo.

¿Hay algún sistema para disminuir esos riesgos?

Estas complicaciones pueden disminuir a una tercera parte si se efectúa un control estricto y correcto.

Es fundamental que el paciente conozca qué es el  tratamiento anticoagulante,  como actúa, por qué debe hacer ese tratamiento, qué riesgo tiene, qué substancias alteran su eficacia, por qué ha de hacerse controles periódicamente.

Diversos estudios internacionales(1,2,3) multicéntricos confirman que el autocontrol del tratamiento anticoagulante oral mejora la calidad de vida del paciente y disminuye el riesgo de sufrir hemorragias, trombosis y embolias.

¿En qué cosiste el autocontrol del Tratamiento Anticoagulante Oral?

El paciente con tratamiento anticoagulante oral (TAO) se efectúa el test del tiempo de protrombina en su domicilio  o en el  trabajo.

Debe efectuar una punción en un dedo, extraer una gota de sangre y colocarla en una tira reactiva del coagulómetro, esperar unos segundos y el aparato le dará el valor del tiempo de protrombina en INR.

Según el resultado, deberá mantener la misma dosis, aumentarla o disminuirla.
Para ello es indispensable que el paciente o familiar reciba una formación y  tener la documentación necesaria para ajustar la dosis y aclarar las dudas que le puedan surgir.

Ventajas del autocontrol

El paciente anticoagulado que decide autocontrolarse, es un paciente que debe recibir una formación.

El manejo incorrecto de estos fármacos es peligroso.

Una vez hecho el curso de formación:

Se hará controles semanales o, si hay cambios en la dosis de anticoagulante, repetirá el control del INR a los 3-4 días. Ello hace que permanezca durante más tiempo dentro de su nivel de descoagulación (ni por encima, ni por debajo de su INR).
Al conocer el mecanismo de acción y lo que puede interferir en el efecto del TAO, sabrá cuándo debe hacerse un control, no programado, y ajustar la dosis.

La ventaja derivada de lo dicho es:

• Disminución de las complicaciones tromboembólicas o hemorrágicas derivadas de TAO.

Otras:

• Obtiene inmediatamente el resultado y corrige de la dosis.

• No precisa pinchazo en vena.

• Evita la doble visita: al laboratorio y al médico.

• Como suma de todas las ventajas: Mejora la calidad de vida del paciente y su familia, en caso de dependencia.

Programa de formación de Autocontrol del TAO de la Fundación Teknon

Fundación Teknon ofrece, desde el 10 de Mayo de 2007, ofrece el primer programa gratuito de Formación en Autocontrol del TAO, tutelado por la Dra. Pilar Vivancos, Hematóloga de Centro Médico Teknon de barcelona, dirigido a pacientes anticoagulados, con el objetivo de que aprendan a efectuar el test de coagulación y a dosificar el anticoagulante ellos mismos, sólo con 3 horas de formación o más, si lo precisan.

El modelo de autocontrol es aplicable a la mayoría de la población anticoagulada, independientemente de la edad y de su nivel educativo.

La Fundación Teknon pone al alcance de todos los pacientes que así lo deseen, la educación necesaria para realizar el autocontrol.

Ello consiste en sesiones docentes teóricas y prácticas de 10 pacientes, como máximo, a los que se les imparte:

• Formación en las bases de la coagulación y en el mecanismo de acción de los anticoagulantes orales.

• Formación en el manejo del coagulómetro portátil.

• Formación en la autodosificación del fármaco anticoagulante en función de la INR, mediante la utilización de tablas de dosificación que integran los resultados de la INR y la dosis de TAO que le corresponde.

• Documentación de apoyo: Material didáctico a los pacientes y sus familias.

• Apoyo telefónico por parte de un Hematólogo las 24 horas del día hasta finalizar la formación

• Control de los resultados por parte de un Hematólogo y asistencia para la solución de dudas, problemas y complicaciones hasta 4 semanas después de recibir la formación.

Los pacientes que hayan participado en la formación, continuarán con su control periódico por parte de los Hematólogos responsables de su tratamiento, con el fin de realizar un seguimiento de su tratamiento anticoagulante y del proceso que requiere TAO.

¿Quién puede hacer este curso?

Toda aquella persona que este tomando tratamiento anticoagulante oral  Sintrom® o Aldocumar® del estado español.

Fundación Teknon ofrece también este curso a todos aquellos equipos médicos que controlen el tratamiento anticoagulante oral de sus pacientes y quieran formar nuevos formadores para que éstos a su vez formen a pacientes.

Qué se necesita para poder hacer el curso

Llamar al 932.90.62.68 o escribir un correo electrónico a fundacion@teknon.es para apuntarse y encontrar el día y la hora idóneos.

El curso de formación es GRATUITO.

Cuando esta contraindicado el tratamiento anticoagulante oral

La contraindicación absoluta para administrar un tratamiento anticoagulante es la existencia de una hemorragia activa (digestiva, interna, urinaria).

El embarazo (primer trimestre) constituye, asimismo, una contraindicación absoluta para la administración de Sintrom® por el riesgo de malformaciones fetales.

Otros tratamientos

En la actualidad se están llevando a cabo estudios con nuevos inhibidores del factor X y de la trombina, los cuales presentan las ventajas de administración por vía oral sin necesidad de monitorización,

Este tratamiento todavía no se utiliza en la práctica clínica habitual.

Bibliografía

1.- Comparing Self –Management of Oral Anticoagulant Therapy  with Clinical Management. A Randomized Trial. Bárbara Menéndez-Jándula,MD; Juan Carlos Souto, MD, PhD; Arturo Oliver, MD; Isabel Montserrat, MD; Mireia Quintana, RN; Ignasi Guich, MD, PhD; Xavier Bofill, MD, PhD; and Jordi Foncuberta, MD, PHD.  Ann Intern Med. 2005;142:1-10.

2.- Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. C Heneghan, P Alonso-Coello, JM Garcia-Alamino; R Perera, E.Meats, P Glasziou.  Lancet 2006; 367:404-11 

3.- Self-Management of Oral Anticoagulation Therapy Improves Long-Term Survival in patients With  Mechanical Heart Valve Replacement. Heinrich Koertke, MD, Armin Zittermann, PhD, Otto Wagner, and Reiner Koerfer MD, PhD.  Ann Thorac Surg 2007;83:24-9