La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca más frecuente en la práctica clínica. La fibrilación auricular es una enfermedad en la que las cámaras superiores del corazón laten de una manera no coordinada y desorganizada, lo que produce un ritmo cardíaco rápido e irregular (es decir, latidos cardíacos irregulares).En la fibrilación auricular, el control del ritmo cardíaco ya no está en el marcapasos del nodo sinoauricular, sino en eventos eléctricos que ocurren en otras áreas, lo que da como resultado una actividad auricular rápida e irregular (400 - 600 lpm).

Cuando la sangre no se expulsa completamente fuera de las cámaras cardíacas, puede acumularse y formar coágulos. Si se forma un coágulo sanguíneo en las aurículas, sale del corazón y obstruye una arteria del cerebro, se produce un accidente cerebrovascular. Como consecuencia, aproximadamente un 15% de los accidentes cerebrovasculares son el resultado de la fibrilación auricular.

Fibrilación Auricular : una preocupación emergente y creciente de salud pública

La fibrilación auricular  afecta aproximadamente a 2,3 millones de personas en América del Norte y 4,5 millones de personas en la Unión Europea, y está emergiendo como un problema creciente de salud pública debido al envejecimiento de la población. Además, si bien la prevalencia estimada de fibrilación auricular  es de un 0,4% a un 1% en la población general , aumenta con la edad al 8% en personas de 80 años o más.  De manera similar, si bien la incidencia de fibrilación auricular  es de menos del 0,1% por año en personas de menos de 40 años, aumenta a más del 1,5% por año entre mujeres y al 2% entre los hombres de más de 80 años.  La fibrilación auricular  se considera una de las tres epidemias cardiovasculares crecientes en el siglo XXI, en conjunto con la insuficiencia cardíaca congestiva, la diabetes tipo 2 y el síndrome metabólico.

FIBRILACIÓN AURICULAR : una de las principales causas de morbimortalidad

La fibrilación auricular es una de las principales causas de morbimortalidad, y aumenta el riesgo de muerte, insuficiencia cardíaca congestiva y fenómenos embólicos, incluido el accidente cerebrovascular. 
-    La tasa de mortalidad de los pacientes con FIBRILACIÓN AURICULAR  es aproximadamente el doble que la de los pacientes con ritmo sinusal normal y está relacionada con la gravedad de la enfermedad cardíaca subyacente.
-    La fibrilación auricular agrava la insuficiencia cardíaca y, por su parte, la insuficiencia cardíaca promueve la FIBRILACIÓN AURICULAR . Los individuos con alguna de las dos enfermedades que desarrollen la otra comparten un mal pronóstico.
-    La fibrilación auricular se asocia con un aumento de la tasa de accidentes cerebrovasculares isquémicos, y 1 de cada 6 accidentes cerebrovasculares ocurren en un paciente con FIBRILACIÓN AURICULAR .

Además, la calidad de vida se ve considerablemente deteriorada en los pacientes con FIBRILACIÓN AURICULAR , principalmente debido a su incapacidad para realizar las actividades diarias normales debido al riesgo de exacerbación de los síntomas.

FIBRILACIÓN AURICULAR :  una de las principales causas de hospitalización

La FIBRILACIÓN AURICULAR  es la arritmia más frecuente en la práctica clínica y representa una gran carga socioeconómica que es responsable de aproximadamente un tercio de las hospitalizaciones por alteraciones del ritmo cardíaco. Además, durante los últimos 20 años, las hospitalizaciones por FIBRILACIÓN AURICULAR  han aumentado en un 66% debido al envejecimiento de la población, una prevalencia en aumento de las enfermedades cardíacas crónicas, el diagnóstico más frecuente por medio del uso de dispositivos de control ambulatorios y otros factores

La FIBRILACIÓN AURICULAR  es un problema de salud pública extremadamente costoso (aproximadamente unos 3000 € [aproximadamente 3600 $] al año por paciente). La carga económica total se aproxima a los 13,5 miles de millones de € (aproximadamente 15,7 miles de millones de $) en la Unión Europea.

En un estudio europeo, los costes promedio de la hospitalización de un paciente con FIBRILACIÓN AURICULAR  se estimaron en 1363 €, 5252 €, 2322 €, 6360 €, y 6445 € en Grecia, Italia, Polonia, España, y los Países Bajos, respectivamente. Se identificó a la atención durante la hospitalización y los procedimientos intervencionistas como las principales fuentes de costes, ya que representan más del 70% de los costes anuales totales en los cinco países.  El estudio US FRACTAL Registry halló que los pacientes con FIBRILACIÓN AURICULAR  de reciente inicio tratados con tratamientos tradicionales supusieron unos 4000-5000 $ a los costes sanitarios directos anuales, un número que aumenta significativamente en pacientes con múltiples recurrencias de la FIBRILACIÓN AURICULAR .

Clasificación de la FIBRILACIÓN AURICULAR

La FIBRILACIÓN AURICULAR  se puede clasificar en tres grupos:

•     Recurrente: después de dos o más episodios de FIBRILACIÓN AURICULAR
•     Paroxística: la FIBRILACIÓN AURICULAR  termina espontáneamente
•     Persistente: FIBRILACIÓN AURICULAR  sostenida durante más de 7 días

Estas categorías no son mutuamente excluyentes, y un paciente individual puede tener varios episodios de FIBRILACIÓN AURICULAR  paroxística y FIBRILACIÓN AURICULAR  persistente ocasional, o lo inverso.

Manifestaciones clínicas de la FIBRILACIÓN AURICULAR

La FIBRILACIÓN AURICULAR  es una enfermedad que altera considerablemente la vida de los pacientes, principalmente debido a su incapacidad para realizar las actividades diarias normales debido a que se quejan de palpitaciones, dolor de pecho, disnea, fatiga o sensación de mareos. Sin embargo, el descubrimiento de la presencia de la FIBRILACIÓN AURICULAR  puede surgir a través de la presentación de una entidad asociada, como las complicaciones embólicas o la exacerbación de la insuficiencia cardíaca.

Los individuos pueden experimentar períodos de FIBRILACIÓN AURICULAR  sintomática y asintomática. Con el tiempo, las palpitaciones pueden desaparecer, de manera que los pacientes en quienes la arritmia se ha hecho permanente, pueden quedar asintomáticos. Esto es particularmente frecuente entre los ancianos. Algunos pacientes experimentan síntomas solo durante la FIBRILACIÓN AURICULAR  paroxística, o solo de forma intermitente, durante los episodios de FIBRILACIÓN AURICULAR  sostenida.

Factores de riesgo para el desarrollo de FIBRILACIÓN AURICULAR

Aproximadamente del 30% al 45% de los casos de FIBRILACIÓN AURICULAR  paroxística y de 20% al 25% de los casos de FIBRILACIÓN AURICULAR  persistente ocurren en pacientes jóvenes sin enfermedad subyacente demostrable; son las llamadas “FIBRILACIÓN AURICULAR  aisladas”. Sin embargo, hay varios fibrilación auricular ctores subyacentes que ponen a los pacientes en mayor riesgo de desarrollar FIBRILACIÓN AURICULAR , que incluyen la edad, obesidad, hipertensión, infarto de miocardio (IM), insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), y valvulopatías.

Si bien la FIBRILACIÓN AURICULAR  puede ocurrir en los ancianos sin ninguna enfermedad cardíaca subyacente, los cambios en la estructura y función cardíacas que acompañan al envejecimiento, tales como el aumento de la rigidez miocárdica, pueden estar asociados con la FIBRILACIÓN AURICULAR .

Según el Framingham Heart Study, los riesgos de por vida de desarrollar FIBRILACIÓN AURICULAR  son de 1 a 4 para los hombres y mujeres de 40 años o más. Los riesgos de por vida continúan siendo mayores aun en ausencia de ICC previa o infarto de miocardio (1 de 6).

El tratamiento de los pacientes con FIBRILACIÓN AURICULAR  y sus entidades asociadas es un desafío importante.

Tratamiento de la FIBRILACIÓN AURICULAR

Objetivos terapéuticos
El tratamiento de los pacientes con FIBRILACIÓN AURICULAR  tiene tres objetivos principales:
•     Control del ritmo
•     Control de la frecuencia
•     Tratamiento antitrombótico

El mantenimiento del ritmo sinusal con frecuencia normal es el objetivo terapéutico final de los pacientes con FIBRILACIÓN AURICULAR . Los tratamientos actuales para la FIBRILACIÓN AURICULAR  se centran en restaurar y mantener el ritmo sinusal normal y controlar la frecuencia cardíaca con el objetivo principal de tratar la arritmia en sí misma y evitar los accidentes cerebrovasculares.

Dado que la población de pacientes con FIBRILACIÓN AURICULAR  no es homogénea y  no se puede recomendar un único enfoque terapéutico, hay dos enfoques generales. El primero es intentar restaurar y mantener el ritmo sinusal (“enfoque de control del ritmo"), mientras que el segundo es controlar la frecuencia de respuesta ventricular para evitar el deterioro de la función ventricular y minimizar los síntomas ("enfoque de control de la frecuencia").  La decisión del tratamiento inicial de la FIBRILACIÓN AURICULAR  implica principalmente una estrategia de control de la frecuencia o del ritmo, pero la estrategia elegida inicialmente puede ser infructuosa y se debe adoptar la estrategia alternativa.

Se han realizado estudios de diseño aleatorio para comparar los resultados de las estrategias de control del ritmo frente al control de la frecuencia en pacientes con FIBRILACIÓN AURICULAR . El estudio AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management / Investigación del tratamiento del ritmo durante el seguimiento de la fibrilación auricular) no halló diferencias en la tasa de mortalidad o accidente cerebrovascular entre los pacientes asignados a una estrategia o la otra. Sin embargo, hubo un riesgo más bajo de eventos adversos con estrategia de control de la frecuencia.

Independientemente de si se intenta la estrategia de control de la frecuencia o la de control del ritmo, se debe dirigir la atención al tratamiento antitrombótico para la prevención de la tromboembolia.

Opciones terapéuticas

Los objetivos del tratamiento de la FIBRILACIÓN AURICULAR  se pueden lograr con opciones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas:

Cardioversión

La cardioversión se realiza para reiniciar y restaurar el ritmo sinusal en los pacientes con FIBRILACIÓN AURICULAR  persistente y puede alcanzarse por medio de fármacos o descargas eléctricas. La necesidad de cardioversión puede ser inmediata cuando la arritmia es el factor principal responsable de insuficiencia cardíaca aguda, hipotensión o empeoramiento de la angina de pecho en un paciente con enfermedad coronaria. La cardioversión implica un riesgo de tromboembolia, a menos que se inicie la prevención con anticoagulantes antes del tratamiento. Sin embargo, no hay pruebas de que el riesgo de tromboembolia o accidente cerebrovascular sea diferente entre los métodos farmacológicos y eléctricos.

Ablación

La ablación con catéter destruye las áreas de tejido que originan las señales eléctricas anormales. La ablación del nodo auriculoventricular en conjunto con el implante de un marcapasos permanente brinda un control sumamente eficaz de la frecuencia cardíaca y mejora los síntomas en algunos pacientes con FIBRILACIÓN AURICULAR . En general, los pacientes con más posibilidades de beneficiarse de esta estrategia son los que tienen frecuencia ventricular rápida durante la FIBRILACIÓN AURICULAR  que no pueden ser controlados adecuadamente con control de la frecuencia o del ritmo.

Opciones farmacológicas

El tratamiento farmacológico es la principal elección terapéutica de primera línea en el tratamiento de la FIBRILACIÓN AURICULAR . Pero pese al uso difundido de los fármacos antiarrítmicos para la conversión y la supresión a largo plazo de la FIBRILACIÓN AURICULAR , su uso está limitado debido que temas relacionados con una eficacia intermedia, la tolerabilidad y el potencial de efectos proarrítmicos ventriculares graves y/o toxicidad en diversos órganos.  Se han observado efectos colaterales graves que llevan al aumento de la mortalidad en los estudios clínicos con fármacos antiarrítmicos y, por lo tanto, la seguridad se ha convertido en un tema clave al considerar el tratamiento con nuevos medicamentos antiarrítmicos.
Los fármacos antiarrítmicos tienen características propias que dependen de las corrientes iónicas que bloquean. Habitualmente se agrupan en cuatro categorías amplias en la clasificación de Vaughan Williams, en función del efecto electrofisiológico dominante.

•     Tipo 1 A: disopiramida, procainamida, quinidina
•     Tipo 1 B: lidocaína, mexiletina
•     Tipo 1 C: flecainida, propafenona
•     Tipo II: betabloqueantes (por ej., propanolol)
•     Tipo III: amiodarona, bretilio, dofetilida, ibutilida, sotalol
•     Tipo IV: antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos (verapamilo y diltiazem)

Las guías de consenso de la ACC, AHA y la ESC (American College of Cardiology/American Heart Association Task Force/European Society of Cardiology) han colaborado entre sí para generar recomendaciones para el tratamiento de la FIBRILACIÓN AURICULAR .

El futuro en el tratamiento de la fibrilación auricular

Si bien los marcapasos, desfibriladores, la ablación por radiofrecuencia y la cirugía han ocupado un lugar cada vez mayor en el tratamiento de la fibrilación auricular, el tratamiento farmacológico continúa siendo un tratamiento importante de primera línea. Sin embargo, estos fármacos están limitados por sus efectos colaterales graves y, como resultado, existe todavía la necesidad imperiosa de disponer de fármacos antiarrítmicos mejorados.