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Los agentes biológicos representan un paso enorme en el control y manejo de las formas moderadas y severas de la psoriasis. En muchos pacientes se consiguen mejorías que se sitúan entre un 75 y un 100%, tratándose además de tratamientos cómodos porque se suministran espaciadamente (como máximo una inyección subcutánea una vez por semana, en otros casos infusiones endovenosas cada 8 semanas o incluso inyecciones subcutáneas cada 12 semanas). Además, resultan tratamientos versátiles porque a la vez que tratan la psoriasis también mejoran de forma evidente los eventuales casos de artritis psoriásica asociada.
Seguridad
En medicina nunca se puede afirmar que un medicamento sea seguro al 100%. En el caso de los agentes biológicos se sabe que éstos interaccionan en puntos muy íntimos de la respuesta inmunitaria, por lo que podrían llegar a modificar algunos aspectos de la inmunovigilancia. Nos referimos a que existe un riesgo teórico de que estos agentes favorezcan algunas infecciones o incluso el cáncer. Sin embargo la evidencia más clara al respecto se limita a los casos descritos de reactivación de la llamada tuberculosis latente. No obstante, desde que se conoce que los pacientes portadores de tuberculosis latente con psoriasis corren este riesgo, se llevan a cabo acciones de prevención (detección y, en su caso, tratamiento profiláctico) que ayudan a que ese efecto adverso desaparezca casi en su totalidad.
¿A Quién van Dirigidos?
Los tratamientos biológicos, no van dirigidos a todos los pacientes con psoriasis sino solo a aquellos que requieren de un tratamiento sistémico. El tratamiento sistémico se plantea en casos con formas muy extensas de la enfermedad o en pacientes con lesiones, que aún no siendo muy extensas, afectan las zonas más visibles del cuerpo, como podría ser la cara. También se incluyen aquellas personas con psoriasis palmar, plantar o genital, puesto que la repercusión de la enfermedad a la hora de mantener relaciones íntimas, de caminar o de manipular objetos la hace merecedora de estos tratamientos. En cualquiera de estos casos se indica el tratamiento sistémico clásico o convencional y, teóricamente, sólo plantearíamos un agente biológico cuando estas alternativas clásicas resultan ineficaces, contraindicadas o condicionan efectos adversos. Por último, hay que considerar la situación de los pacientes que, aún no encontrándose en ninguno de los supuestos mencionados, llevan tales dosis acumuladas de tratamientos convencionales que son susceptibles de manifestar toxicidad orgánica en un futuro próximo.
Limitaciones de los Agentes Biológicos
Lo que podría limitar el uso generalizado de los agentes biológicos en pacientes con psoriasis moderada o grave es, por una parte, la seguridad a largo plazo y, por la otra, el precio. El primer aspecto ahora es menos relevante que en el inicio de su uso, puesto que ya han pasado unos cuantos años desde su aparición y no hay evidencia clara de riesgos estadísticamente significativos. Una limitación importante es su precio (que oscilaría entre unos 15.000 y 20.000 euros al año por paciente, y aún más en pacientes obesos que requieren mayores dosis). Estos agentes biológicos son tan caros porque son fruto de muchos años de desarrollo e investigaciones muy costosas, donde se invierte mucho capital.
Contraindicaciones
Los agentes biológicos poseen varias contraindicaciones. De los 4 de los que se dispone, 3 no se pueden administrar en pacientes con insuficiencia cardíaca grave ni en determinadas enfermedades neurológicas. De todas maneras, las dos grandes contraindicaciones se focalizan en pacientes que han tenido una infección que pueda reactivarse y en pacientes con un tumor maligno que puede volver a aparecer. Sin embargo, el paso de los años y la experiencia han dejado ver situaciones curiosas: en pacientes con Hepatitis C la administración de alguno de estos fármacos no aumenta su carga viral ni la toxicidad hepática sino que incluso pueden mejorar determinados aspectos clínicos. Así pues, algunas contraindicaciones que se consideraban absolutas son, en la actualidad, relativas. Con un estricto seguimiento se han tratado algunos pacientes portadores del virus del SIDA (con cargas virales muy bajas o indetectables) y algunos pacientes con antecedentes de neoplasia maligna resuelta tiempo atrás. En estos casos siempre hemos de considerar la relación riesgo-beneficio
Duración del Tratamiento
No existe ningún agente para la psoriasis, ni entre los clásicos ni en los biológicos, cuya acción terapéutica vaya más allá de unas semanas o unos meses después de la última administración. La psoriasis siempre vuelve. Por eso los médicos están condenados a tratar a estos pacientes de por vida, ya sea con tratamientos continuos o intermitentes. En el caso del último agente que ha aparecido, llamado Ustekinumab, el tratamiento continuo de hecho "parece" intermitente puesto que se administran sólo 4 inyecciones al año. No obstante cada paciente necesitará usar el agente que mejor le vaya en su caso y algunos pacientes toleraran descansos mientras otros deberán ser tratados sin interrupciones.
Principales diferencias
De entre los 4 agentes biológicos de los que se dispone en Europa, tres de ellos tienen un mecanismo de acción común: son agentes anti-TNF, es decir, agentes capaces de bloquear una molécula que se llama factor de necrosis tumoral, que es como el brazo ejecutor de la mayoría de acontecimientos patológicos que se dan en una lesión de psoriasis. El último agente comercializado tiene un mecanismo de acción distinto, consistente en evitar la diferenciación de los linfocitos hacia determinadas líneas celulares muy implicadas en la etiopatogenia de la enfermedad. También existen diferencias en cuanto a la forma de administración: Infliximab se administra por vía endovenosa cada 8 semanas. Los otros 3 agentes se administran por vía subcutánea: Etanercept se administra semanalmente; Adalimumab se inyecta cada 15 días y, por último, Ustekinumab se administra por medio de inyecciones 4 o 5 veces al año (cada 12 semanas).
